区域和全身对减少额颞叶开颅手术症状术后早期疼痛和类药物使用作用的比较

镇定开颅练成 ( a wake craniotomy ， AC) 通故常被认为是开刀大大脑视网膜规划区不远处的最佳 目的。 镇定 病患 的大脑系统 整合可以在可能会 破损 规划区 大脑分秘密组织 的同时， 使外科内科医生 能够 做出明智的实时决策者以优化 的 开刀 。 AC 的实施通故常是有必需开放性的，所取决于所在位置、医学展现出、动手练成考总量，尤为是病患的参与主动。过去， 开颅动手练成的 病患 可能会都会个人经历 轻微的 练成后呼吸困难， 而这种呼吸困难往往 未 予 充分病人 。 为了充分利用充分的呼吸困难政府机构，最故常 用 的意图 是运用于 类止痛小儿和非类来进行抗生素， 如对乙酰氨基酚。然而类抗生素 造成的止痛依赖性 可能会都会不良影响病患的练成后早期之中枢神经系统 系统 审计， 甚至 加剧回复不良。 区域（ regional anesthesia ， RA ）之中的后背之中枢神经系统受阻是实施 AC 的主要处理，也 是加大练成之中和练成后呼吸困难的理想意图， 可以 借以 的 减少类抗生素 运用于 及其 副依赖性， 如恶心和失眠。 并且 AC 和 RA 的运用于还可以缩减病患的 重症监护人室 (ICU) 时长 和休养时长 (LOS) ，促进练成后回复。为了审计这些结果， 2021 年 6 月初， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 月刊上发表了题为《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的文章，相比之下较 RA 与下半身 (general anesthesia ， GA) 对开颅动手练成病患练成后呼吸困难、 类抗生素的运用于 及其 无关的副依赖性 （ 失眠和恶心 ）的考总量。 目的

相比之下较区域(RA)下进自为的“镇定”与在下半身(GA)下进自为的“睡眠之中”额眼眼眶部开颅练成的练成后患者，以探讨两者对练成后回复、呼吸困难、类抗生素的运用于及无关的副依赖性的考总量。

作法 病患挑选出 经该机构审查委员都会批准（ID 18-002077）对2017年1月初至2018年12月初遵从幕上齿轮内开刀动手练成的病患进自为了回顾开放性的图像研究者。扩及准则：脊柱病变遵从翼点或额眼眼眶开颅动手练成的未满病患(图1)。排除准则为练成之前有运用于类抗生素、慢开放性呼吸困难病史、对无关抗生素(类抗生素、罗类似物卡因等)过敏、严重合并症(即ASA分级 IV)以及急诊病患。由两位外科内科医生挑选出拟自为AC的病患，主要依据有数: 位于之前旁扣带回、最主要规划区、爱国运动和/或言语无关区域；系统开放性磁共振成像；预期之中枢神经系统系统缺损；病患共同决策者以及练成之前癫痫病史 。

政府机构

“镇定”开颅动手练成的区域和溶液止痛

所有拟自为AC的病患原则上在练成之前等候区进自为后背受阻：之前审计后，建立外周腹膜闭环，腹膜用小儿右美托咪定0.5μg/kg/min，用小儿将近10分钟，进自为后背受阻时可根据所需棉醉50-100ug芬太尼来进行解热。受阻的之中枢神经系统有数眼眶上之中枢神经系统、滑车上之中枢神经系统、齿状眼眼眶之中枢神经系统、耳眼眼眶之中枢神经系统、腰天之中枢神经系统和腰小之中枢神经系统(图2)。受阻脊柱(即患侧)耳眼眼眶和齿状眼眼眶之中枢神经系统，其余之中枢神经系统原则上外侧受阻以达到三钉式Mayfield头架钉入点（2个腰骨和1个之前额）。每个指甲注互2-5ml0.5%罗类似物卡因沙1:20万肾上腺素，大面积(local anesthesia，LA)总共用总量25-30ml。在带入动手练成室之前，通过病患反馈后背冷感（冰感）的减退以确认效果。

带入动手练成室后，予以过后用小儿右美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以确保病患舒适。此时开通第二条外周腹膜、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因沙1:20万肾上腺素大面积表层头钉钉入指甲，确保每个指甲后背棉木无痛觉。由于动手练成暴露之后眼眼眶肌骨膜分离时冲动明祚，因此仅通过抑制耳眼眼眶之中枢神经系统和齿状眼眼眶之中枢神经系统的皮支没有有效深层分秘密组织，所需外科内科医生额外增沙大面积（5-10 mL 2% 利多卡因沙1:20万 肾上腺素）（图 3） 在动手练成暴露之后继续用小儿右美托咪定和丙泊酚，直到移除骨瓣并暴露出硬大脑膜。从停顿止痛到能进自为大大脑视网膜整合和之中枢神经系统系统审计所需约 30 分钟。在缝合硬大脑膜之前，可以用微型注互器(25号针)在硬膜互2%利多卡因进自为大面积（图4）。视网膜整合之后可能会运用于所有止痛剂，必要时腹膜滴注少总量芬太尼来进行解热。视网膜整合和病灶开刀完成后回复右美托咪定和丙泊酚用小儿直至动手练成切口缝合。动手练成暴露和缝合过程之中溶液止痛，维持OAAS评级4分（病患失眠，但可被冲动唤起 ）。 “睡眠之中”开颅动手练成的下半身棉 醉 遵从GA下开颅动手练成的病患运用于丙泊酚、芬太尼、罗库吡啶铵或维库吡啶铵进自为诱导后自为气管插管，维持运用于丙泊酚100-200mg/kg/min和右美托咪定 0.5 μg/kg/min腹膜用小儿，芬太尼根据内科医生的推论间断给小儿。头架钉入处与镇定开颅动手练成雷同不予大面积表层，以西移动钉入的介导反应。对全棉下自为线爱国运动视网膜整合的病患，予用小儿瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时可能会运用于肌松小儿。动手练成中止日内，停用所有小儿，适时予以肌松拮抗剂(舒更为加氧酶 0.2 -0.4 mg/kg)，练成后拔管 。

围练成期政府机构

所有病患在动手练成开始日内分别棉醉地塞米松10mg、左乙拉西坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。练成之前予以对乙酰氨基酚1000mg棉醉,练成后1000mg换成制剂每天4次。练成后类抗生素运用于方案有数：制剂羟考酮5-10mg每4-6不间断一次用于之中度呼吸困难；棉醉氢酮0.2mg用于重度呼吸困难。昂丹司琼4mg棉醉用于预防恶心。所有病患原则上运用于三钉式Mayfield头架，练成之中原则上所取轻度侧卧位，所有病患练成后原则上转入重症监护人室将近待一晚。

统计数据得来

统计数据得来有数人口统计文档和动手练成特征如大小、病理学、动手练成过后时长和开刀全域。主要结果有数练成之中运用于类抗生素总量(芬太尼ug)、第一次运用于类抗生素的时长、练成后(postoperative day，POD)第二天运用于类抗生素总量转换成为制剂毫克当总量(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从练成之前审计到POD 第二天的二进制呼吸困难评级（0-10分）、练成后日内到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)止痛评级。次要结果有数练成之前和练成后癫痫发作次数、练成之前和练成后卡氏系统精神状态评级(Karnofsky Performance Scale，KPS)、之中枢神经系统系统破损、ICU停留时长和休养总时长。之中枢神经系统系统破损被认为是随访2到3个月初后仍过后普遍存在且没改善的系统障碍。练成后KPS评级基于POD1的之中枢神经系统系统定期检查审计。

抽样

根据引述开颅练成后早期呼吸困难明祚，因此本研究者的主要目标是追查练成后早期 (POD 0) 的呼吸困难和类抗生素运用于情况。该时长段与在 ICU 之中密不可分高风险评估急开放性之中枢神经系统系统变异的所需无关，这些变异可能会被GA和类抗生素的残留依赖性所掩藏。因此，运用于双样本t检验、卡方检验和 Wilcoxon 检验来考虑到GA和RA病患对上述测总量结果的关联。归入变总量以计数表示，连续变总量以平原则上值表示。P ＜0.05被认为具有统计分析意味。

结果

一共91例符合准则跻身准则病患(35例 GA 和56例 RA)经翼点入路自为开颅开刀练成。如表1所示，两分组病患的人口统计分析和其他练成之前特征雷同。然而，在 RA 分组之中癫痫发作比 GA 分组更为为普遍(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要情况是必需镇定动手练成基于癫痫的大心电图整合。根据2017年美国瘤世界卫生分秘密组织归入法统计分析了各个亚分组，GA和RA 病患在这不足之处没祚着不同。

尽管两分组的动手练成时长和护理时长雷同，但GA分组病患练成之中运用于芬太尼的总量更为多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同时长段审计病患呼吸困难：练成之前、练成后日内，以及POD 0、1 和 2。GA分组病患呼吸困难评级在练成后日内（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）更为高。与RA分组相比之下，GA分组在动手练成后的初步审计之中也更为有可能会出现重度呼吸困难（二进制评级总量表评级 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 病患呼吸困难在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)雷同。

两分组练成后类抗生素的供给也普遍存在祚着不同，GA分组比RA分组更为早所需类抗生素病人爆发开放性呼吸困难 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0之后GA 分组之中只有1名病患(2.86%)不所需类抗生素病人爆发开放性呼吸困难，而RA 分组有8名病患（23.21%）不所需运用于类抗生素。

GA分组病患POD0之后类抗生素总供给总量也祚着更为高 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但两分组在POD1和POD2之后雷同（分别为P =0.54 和0.71,）。与GA分组相比之下，RA分组病患在POD0的之后失眠（ RASS大于零）较少（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2之后失眠在RA分组和GA分组之间不同没统计分析意味。RA分组和GA分组病患在POD0之后分别有27%和39% (P = 0.23) 出现恶心，两分组练成后回复无其他不同（表 2）。两分组间的练成后结果，有数 KPS评级、开刀全域、病理学、癫痫发作和之中枢神经系统系统破损结果不同难以考虑到，ICU停留时长和休养时长分组间没不同（表 3）。

讨论

镇定开颅练成是一种主要运用于开刀大大脑规划区不远处幕上的技练成，然而这种动手练成的预防开放性正在演变。近年来，AC的预防开放性并未扩大到多种所在位置和病理的。在没外科动手练成和病患禁忌症的情况下，AC在呼吸困难政府机构、病患总体和休养往年不足之处可能会有利于动手练成后的的回复。优化RA预防开放性和技练成(如后背受阻)作为围练成期来进行目的为提升开颅动手练成练成后回复提供机都会。一些该机构并未顺利断定自为镇定开颅开刀练成病患可以当天出院，这归结区域和后背受阻倡议运用于，可能会了下半身及其副依赖性。

正确处理练成后呼吸困难也是一个最主要的回避考总量，因为它牵涉到到类抗生素的运用于、止痛素质、恶心以及病患整体而言感觉到。开颅动手练成后的呼吸困难以往被忽视或者凸祚，加剧病人不足。对开颅动手练成练成后呼吸困难的推论开放性研究者指出，三分之二的病患个人经历之中度至重度呼吸困难，其之中大多数病例(86%)说明了为浅表呼吸困难而非深部呼吸困难。一项关于GA下开颅动手练成练成后呼吸困难的大型研究者推测，55% 的病患展现出之中度至重度呼吸困难，大部分呼吸困难 (87%) 遭遇在练成后之前 24 不间断内。这些结果对应我们在GA分组之中的推测，即大部分呼吸困难遭遇在练成后早期(POD0)。

无论如何，在同一时长间隔内，RA分组病患展现出出小得多程度的呼吸困难加大，并且严重呼吸困难的病患比例也明祚降低。因此，遵从AC的病患练成后情况更为好，这种呼吸困难不同不仅祚着，而且是必然的。本研究者之中近四分之一遵从RA外科动手练成的病患在练成后不所需立即运用于类抗生素。相比之下GA 分组，RA分组在病患练成后运用于类抗生素的不间断也更为长，并且围练成期类抗生素的总供给总量也祚着大于遵从GA的病患。通过加大病患练成后呼吸困难素质从而减少类抗生素的供给，医学内科医生可以更为沙谨慎地运用于类抗生素，并且减少休养之后类抗生素供给和运用于也对长期类抗生素依赖的高风险造成积极考总量。此外，练成后呼吸困难素质改善与病患总体提升也息息无关，呼吸困难加大可能会是在遵从AC的病患之中推测病患总体提升的主要情况。正如RA分组POD0 之后RASS评级改善所反映的，当病患在练成后感到更为少的止痛更为多的舒适，更为有利于病患更为积极地辅以练成后护理。开颅动手练成练成后早期高风险评估病患的急开放性之中枢神经系统系统变异至关最主要，这些肝硬化可能会都会被类抗生素无关的副依赖性（如失眠）所掩藏，因此RA 技练成对于高风险评估练成后肝硬化依赖性明祚。

GA与RA倡议运用于从而获得最佳的练成后解热可以作为没镇定动手练成指征病患的替代方案。以往研究者指出后背LA受阻有助加大GA之后动手练成冲动引起的呼吸困难。然而，面部感觉之中枢神经系统的大面积表层可能会足以充分受阻后背深层的呼吸困难，医学影像下随时随地RA技练成可能会都会提升。本研究者并没牵涉到这种倡议作法或替代后背受阻的技练成，但该研究者指出后背受阻可以作为在GA下进自为开颅动手练成的来进行目的。当病患不较难AC时，之中枢神经系统开发团队可以提供GA/RA 倡议作法，从而减少练成后呼吸困难和类抗生素的运用于，这可能会最终改善练成后之中枢神经系统审计结果。

作为一项回顾开放性研究者，本研究者结果在普遍开放性不足之处普遍存在局限开放性，和动手练成开发团队的多个成员在病患必需和病患政府机构不足之处普遍存在混杂考总量。如之前所述，遵从AC的病患更为有可能会有癫痫病史，这归结动手练成必需，AC作法更为较难用于练成之中据信癫痫病灶的大心电图。本研究者推测，与RA分组相比之下，GA 分组练成后恶心和呕吐 (PONV) 的遭遇率大略高，但这种不同没统计分析意味，因此这项研究者可能会对PONV的研究者不够说服力。进一步追查该动手练成人群之中PONV 的高风险，所需更为大的样本总量，并详细统计分析PONV及其多种高风险考总量。研究者者也没推测练成后结果普遍存在祚着不同，这主要是由于本研究者设计初衷并非如此。有回顾开放性研究者引述在AC下进自为胶质瘤开刀练成或癫痫动手练成对命运可取。对之中枢神经系统学/学命运的进一步研究者也所需大总量样本，并且所需对都有复变总量进自为亚分组统计分析。本研究者也没有考虑到ICU停留时长和休养时长的不同，这主要由于研究者者所在该机构的基本上医学文书工作时序规定所有开颅动手练成病患在动手练成后原则上所需在ICU 陪伴将近一晚。研究者者认为在未来的研究者之中可以考虑到一分组开颅动手练成病患的亚群在练成后尽量减少带入ICU，从而可能会缩减整体而言休养时长。

最终，一项相比之下较GA与RA下开颅动手练成的之前瞻开放性随机对照试验将有助阐明病患回复健康、复发和日故常生活质总量的短期和长期益处。然而，将具有威胁大大脑词汇规划区的病患随机资源分配到GA分组被普遍认为是违背的。尽管如此，未来的之前瞻开放性研究者可以将RA下开颅动手练成的依赖性扩展到非词汇规划区，并改善病患的预后和医学文书工作时序。

论证

正如在 ACs断定的那样，RA通过祚着减少练成后呼吸困难、类抗生素运用于和练成后失眠在额眼眼眶开颅动手练成之中具有不可或缺依赖性。RA促进病患回复可能会有助扩大ACs的预防开放性，使其不仅仅局限规划区的动手练成，并且RA与GA 倡议有助加大开颅动手练成后的呼吸困难。未来的研究者所需探索各种RA技练成，以改善后背受阻的效果，同时提升病患的布道以及开颅动手练成之中RA的可自为开放性。

头头是道的网易

之中枢神经系统外科的转型给带来了新的同样，镇定开颅动手练成（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）理念在之中枢神经系统外科动手练成之中的实践，其目的是为了得心应手整合大脑部规划区病灶，无论如何或者借以的开刀，小得多程度的保护病患的大脑系统，从而使病患的词汇、爱国运动及感觉规划区以求留有，可能会破损病灶毗邻的正故常大脑分秘密组织，促进练成后快速回复健康，缩减休养往年，减少休养费用，并提升病患的日故常生活质总量。

AC顺利的不可或缺所取决于内科医生、动手练成内科医生及病患的良好沟通和相互辅以，作法的必需和处理，政府机构的安全与否都会直接考总量到外科动手练成的毕竟，随着技练成、外科动手练成技练成和之中枢神经系统系统高风险评估技练成的不断提升，镇定开颅技练成从有别于全棉-唤起-全棉（asleep-awake-asleep,AAA）转型到如今的监护人下政府机构技练成（monitered anesthesia care,MAC）。AAA之中病患只都会在视网膜整合时被唤起，而MAC之中病患走完是镇定的。区域（regional anesthesia，RA）之中的后背之中枢神经系统受阻是实施AC解热的不可或缺，一般所需受阻的后背之中枢神经系统有数：框上之中枢神经系统、滑车上之中枢神经系统、耳眼眼眶之中枢神经系统、腰天神级、腰小之中枢神经系统、齿状眼眼眶之中枢神经系统。虽然后背受阻可以抑制面部切割呼吸困难，但不必抑制颅内之中枢神经系统，目之前尚无局棉小儿能满足之中枢神经系统外科开颅动手练成走完解热的供给，练成之中不可可能会的要运用于止痛和类解热抗生素，这要求内科医生对抗生素的小儿总量、浓度、时长正确无论如何，对内科医生是巨大的同样。同时有知识的医务人员对练成之中可能会遭遇的肝硬化或危机事件准备应对预案，确保病患处于适度止痛、舒适无痛并正确无误的辅以动手练成内科医生的指令。开颅动手练成的方式必需，所需回避病患自身的病情、动手练成的供给、监护人电子系统条件，更为最主要的是内科医生的知识和知识。

本研究者的论证表明了RA通过祚着减少练成后呼吸困难、类抗生素运用于和练成后失眠在AC发挥积极的依赖性，也提示着RA/GA倡议在其他非规划区开颅动手练成之中的运用于之前景。抗生素和作法的必需对于动手练成病人病患预后的考总量逐渐沦为围练成期医学研究者的区域性和焦点。

PHP：段晓雯

审校、网易：李静洁

原始手抄本： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.